小孩開學一週後,我總算慢慢調整步調,重新找回產出的能力啦!
我想先分享這幾個月來與病毒共處的旅程。
別緊張,不用通報疾病管制局把我隔離,此病毒非指新冠狀病毒,而是我第一次遇到的「病毒疣」,也就是所謂的人類乳突病毒。
雖然前陣子大家是因為新冠狀病毒得要居家防疫,但早在疫情升溫三級的一個多月前,我就率先開啟與腳趾頭上難纏病毒疣的長期抗戰了。
剛開始左腳中趾踩在地面有點疼痛,稍微檢查就誤以為是瑜珈練習頻繁導致摩擦起水泡,想說過幾天會消,因此沒有多加理會。
怎麼知道這個水泡不僅是成長速度緩慢,絲毫沒有要破掉或消退的跡象,連我想要拿針戳破都硬梆梆戳不進去,如此拖了一個多月後,感覺這不是自己能處理的狀況,我才終於甘願去皮膚科報到。
結果我誤會大了,根本不是水泡,而是會傳染的病毒疣,據說是較易發生在免疫力尚未成熟的兒童身上,那為何並不年輕的我會長疣?
成人則跟免疫力較無直接關聯,而是當皮膚有傷口,又正好接觸到病毒時,就有可能發生。
雖然我不記得自己腳趾頭有受傷,但醫生的說法是不一定需要真的傷口,有時候皮膚比較脆弱或摩擦微發炎的狀態,病毒都會有機可趁,而且似乎還有潛伏期,不會馬上發作。
究竟是因為師資培訓之後到處上瑜珈造成的?還是我脫鞋赤腳陪小孩在草坪上踢球呢?
正確答案無從得知,大概是宇宙覺得生活太無趣會沒有啟發,給我機會體驗一些從未經歷的事物吧!
病毒疣會讓皮膚外面產生一層像死皮般的保護膜包覆裡面的病毒,難怪我根本戳不破,只能醫師用刀片刮開,再做冷凍治療。
我活了三十幾年真的從未長過疣,以為冷凍治療是個很浩大的工程,會跟什麼冷凍人一樣,要把腳趾冰在某種機器裡面,事實證明是我電視劇看太多,是利用極低溫的液態氮以棉棒沾取或是經噴槍噴射的方式處理長疣處。
第一次醫生下手很輕,只覺得冰冰涼涼的,也幾乎沒有痛感,醫生沒多說明,只叫我回家擦藥,我天真的以為就此一切搞定可以收工回家,想都沒想到之後還要報到無數次。
總之,冷凍治療後,該部位的皮膚會漸漸變成死皮,大概每個兩到三週就要找醫生報到一次,再次刮掉死皮,做冷凍治療,大約療程進入第三次時,疫情也突然升溫,我只好拖著小孩一起去皮膚科。(由於我女兒覺得治療過程超有趣,醫生會讓她靠近看,讓她能抓白白的煙,於是就會定時催促我去治療,我完全變成女兒的活體教材啊!)
到第二次療程時,才發現之前誤會可大了,冷凍治療其實會有強烈的刺痛感,而且一次比一次還痛,最後一次醫生甚至拿出壓力球讓我捏。(不得不稱讚一下女兒的貼心,走出診所一直伸出手臂,叫我可以捏她,完全願意犧牲小我成全媽媽啊!)
每次治療完的前幾天,腳趾踩在地上都會痛,尤其後期醫生冷凍治療時間更久更多次,結束完甚至周圍會起水泡(這次是真的水泡了!),導致基本的走路都相當困難,會令我呈現詭異的行走姿勢。
但我沒有因此放棄練習瑜珈,只是想盡辦法避免腳趾踩地,有時候課程中某些體式躲不了的,就只好當作耐受性的挑戰。
也基於此,我徹底體會到,腳趾頭在瑜珈的動作中佔有多重要的地位。(雖然紙上談兵上解剖學時,就知道筋膜鏈上腳趾的影響,但切身之痛的學習效果,絕對是難以忘懷)
當傷口慢慢癒合長出死皮之後,才會讓我進入舒適期,但兩週後又要鼓起勇氣再去痛一次,就是一個無止盡的循環。
我生活中安排事情變成要配合治療的節奏,某程度來說,我真的是在居家防疫,只不過是被病毒疣限制了我的行動啊!
可能醫生也沒想到我腳底這個病毒會如此難纏,因此第一次沒跟我說會需要再回診;第二次報到時,醫生說可能需要三、四次的治療;等到第四次去報到,醫生連問都不問,一看到我就直接叫我腳放架子上時,改口說療程可能要六、七次。
終於在台灣疫情降級的前夕,我的奮戰也露出一點曙光,傷口在死皮中冒出了些黑點,看起來像是病毒終於被帶到表面,準備好要離開我了,讓我內心有種即將解脫的竊喜。
殊不知,重頭戲都會放在靠近終點的時候,在我已經對療程都有心理準備之後,宇宙就來點新玩意讓我體驗。
最後一次報到,醫生照例刮開死皮,照理說死皮是沒有痛感的,但這次似乎是病毒疣被連根拔起,令我措「腳」不及感到一陣巨痛,接著就看到傷口爆血,醫生貌似見怪不怪,稍微擦掉血就掏出噴槍冷凍我,我只能死命地捏爆壓力球,以阻止自己叫出聲。
等我回到家一看,才發現傷口跟之前都不同,整個OK蹦沾滿血,也還沒有完全止血的跡象,內心不免感到一陣擔憂,畢竟跟前幾次的情形大不相同,我只能不斷提醒自己,要相信身體的自癒力。
隔兩天,傷口雖然血止住,但周圍開始腫脹起水泡,血全部回滲在水泡內,有些怵目驚心,我實在也不清楚這是傷口復原的正常程序,或是需要回診處理的狀態。
從小到大,相較於我弟因為各種病痛進出醫院的豐功偉業,我真的算是健康寶寶,唯一一次去急診報到和住院,就是生小孩那時,因此我對於傷口真的十分陌生啊!(況且我根本也看不見自己自然產的傷口😂)
在如今資訊發達的時代,通常面對這種進退兩難的情況,我們的直覺反應就是立刻上網搜尋,我當然不例外,但資訊不看還好,看了只會嚇死自己,是蜂窩性組織炎之類的訊息一堆。
這種時候,對身體安危的恐懼真的是會瞬間襲來,偏偏大腦真的很擅長想出各種可能的發生,促使自己一不小心就被恐懼的想法帶著走,忘記恐懼的那份能量也可以反過來成為自己內在依靠的力量。
我還記得看著傷口的那一刻,腦中充斥各種感受,焦躁、無助、害怕、擔憂,那種無法確定的不安就像停不下來的列車,在腦中高速行駛,我明知道一切都是存於腦中的恐懼,什麼都沒發生,但我選擇讓那些情緒流動,我看著它們在我裡面張牙舞爪地叫囂,卻沒有試圖去做些其他事情轉移注意力。
接著在某一刻,彷彿找到喊停的剎車按鈕,我告訴自己:「我才是身體的主人,力量就在我的一念之間。」我再次選擇相信,觀察自己的意識是如何在創造我的身體實相。
果然,腦袋想的大部分都不會發生,幾天之後血慢慢被吸收,又一週過去水泡也都自行消退,纏著我好幾個月的死皮也不再出現,我的腳指頭再度擁有正常的皮膚,這段旅程算是告一段落。
回頭看,不過是一個小小的傷口,就能讓我在那個當下如此慌亂,更何況生命當中又有多少大大小小的事件,是會挑起我們內在的不同恐懼,讓我們自亂陣腳,光是生活中各種不確定的未知,就足以讓我們每天停留在不安的情緒中。
我想自己絕非特例,這是許多人在生活中都會發生的內心小劇場,差別只在於,是否有意識地觀察到自己的思緒路徑及情緒狀態,看見自己是如何在應對腦中恐懼的聲音。
也正是由於觀察到這份恐懼,讓我有機會面對內心的聲音,跟身體有了一次不同的互動。
雖然我前面形容得像是在跟病毒對抗,實際上我不覺得病毒疣是敵人,我的目標是要消滅它,而是一個讓我面對生存恐懼的機會,以強化內在回到信任的肌肉。
如果問我宇宙透過這個病毒疣的存在想告訴我什麼?
我認為是「給身體時間,慢下腳步感受身體的變化。」
事實上,瑜珈師資培訓期間及結束之後,我對於體位法的練習是有急迫感的,總覺得要練習到一定的程度及穩定,才讓我有信心分享瑜珈給更多人。
因此,我會不由自主地在內心催促我的身體,趕快跟上腳步,讓我可以輕鬆地完成某個體式。
即使我明知道練習過程中的體悟和理解才是重要的,輕易就達成反而會無法感受到他人的難處,以及可以調整的部分,也常常提醒自己要感謝我身體每一次的配合,但那份焦躁也不是輕易得以消弭,三不五時仍會竄出頭,使得我很難放過自己。
這時候宇宙就送來一個讓我與病毒共處的過程,練習有耐心的觀察變化,而非焦急地想解決「問題」,練習找出在這個狀態下舒適的生活方式與節奏。
透過治療病毒的過程,我會更有意識地提醒自己,不論身體狀態處於何種階段,都不視為需要解決的問題,只是一種存在的方式。
學會去擁抱在每個當下全身上下的體驗,因為練習中那些辛苦、掙扎、緊繃的感受,是限時限量,一旦越過那個階段就不會再體驗到了。
也許看到這你會納悶,究竟為何我要把治療過程寫如此一長篇呢?
因為我覺得處理病毒疣的過程,在與面對內心議題的過程其實極為相似,並非一蹴即成,往往都需要反覆治癒,一次次去除包裹在外層的武裝,最終才能連根拔除。
如同我拖了一段時間才願意正視腳趾上的「水泡」,正是因為那個症狀不處理都在可以忍受的範圍,也不影響日常生活,但若是去面對處理,就擔心會有一段不便的時期,致使我的日常需要重新調整,乾脆維持現狀好了。
卻也因此,病毒長出更多的死皮包覆,進到更深層的皮膚內,使得我要花更久的時間治癒。
願意走向療愈的旅程,開始通常也不容易,很多時候是真的重大的事件發生,不舒服的感受蓋過了改變的恐懼,我們才願意用不同於過往的方式面對生命。
在急於找回舒適感受的時刻,也很容易有錯誤的期待,以為只要找出困住自己的內心題,面對釋放或進行某種療癒後,問題便會迎刃而解,自己就能脫胎換骨,生命從此不一樣。
哪裡知道,生活過著過著,某一天突然發現面對相似議題時,仍舊挑起自己情緒時,才發現過往的印記還埋藏在體內,並沒有完全褪去。
我記得有次參加身心靈的課程,有個同學做完練習後,在分享時,說著說著就悲從中來,他說自己聽到其他同學所說的話,內心便忍不住想自己思維怎麼會如此有限狹隘,接著他就察覺到正在批判自己,又開始拿自己與別人比較,他非常難過自己還是在原點,上了這麼多的身心靈課程,竟然仍舊在「愛自己」這個課題上打轉。
他對自己的鞭打的那份情緒,是真實且能感同身受的,我們或多或少也曾經如此評判過自己,因為我們很多時候都對自己很嚴苛,認為重複的事情不該再發生。
但事實是,療愈的旅程並不是一而再再而三的「重複」而已,每一次的發生,都有細微的差別,也都會看見不一樣的自己,也許是發生的強度不同了,也許是覺察的速度不同了,又也許是我們內在面對的力量不同了。
很多時候,我們都急著「解決問題」,才會期望一次就藥到病除,快速找回內心的平靜,而忽略正是不舒服的感受才帶來重建的機會。
當我們帶著覺知接納每一時期的自己,就會明白重複的面對並非壞事,不過是提供穩穩地打好地基的材料,讓我們無懼風雨。
更不需要害怕強而有力的一擊,很可能那會是那份課題即將完成的訊號。
當我們願意一次又一次面對,把包裹在外的防衛機制剝開,也就越能與真實的自我靠近,恐懼也就在每一次的願意中逐漸遠去。
同時也有7部Youtube影片,追蹤數超過1萬的網紅林子民中医师,也在其Youtube影片中提到,针灸美容|瘦臉變年輕|中醫美容|針灸美容|美颜针 "美麗是女人一生的事業" , 其實不只女性朋友重視外在的形象 , 多項研究都指出 , 擁有姣好面貌並穿搭合宜的人群比較能夠強化自身競爭力 , 也能取得良好的人際關係 , 所以有越來越多的男士也開始注重面子問題了 . 妝扮保養是最基礎的美容方式 , 更...
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急性心衰竭 (心衰竭指引 ESC guidelines, 2021)
Part 2~~
key words:
AHF: 急性心衰竭(Acute heart failure)
ADHF: 急性失償心衰竭(Acute decompensated heart failure)
Cardiogenic shock: 心因性休克
MCS:機械式循環輔助 (Mechanical circulation Support)
RRT:腎臟替代療法(Renal replacement therapy)
Natriuretic peptides (BNP, NT-proBNP, MR-proANP)
MR-proANP = mid-regional pro-atrial natriuretic peptide
NT-proBNP = N-terminal pro-B-type natriuretic peptide
AHF流行病學、診斷和預後
AHF 是指 HF 的症狀和/或癥兆迅速或逐漸發作,嚴重到足以使患者尋求緊急醫療照護,導致意外入院或急診就診。AHF患者需要緊急評估,隨後開始或積極治療,包括經由靜脈治療或裝置步驟。AHF在院內死亡率為4%-10% 。出院後一年死亡率: 25–30%,死亡或再入院率高達 45% 以上。
AHF 可能是 HF第一次發作,或者是由於慢性 HF 的急性失償。與急性失償心衰竭相比,新發HF患者的院內死亡率可能較高,但出院後死亡率和再住院率較低。
AHF的診斷檢查包括心電圖、心超、胸部X光、檢查和肺超檢查。尤其無法檢測Natriuretic peptides(NP)時。如果診斷無法確定是否心因性心衰竭時,則檢驗血漿 NP數值(BNP 或 NT-proBNP 或 MR-proANP)。
NPs正常:排除AHF 的診斷。
急性 HF 的臨界值是:
BNP <100 pg/mL、
NT-proBNP <300 pg/mL
MR-proANP <120 pg/mL。
但NP值升高與多種非心臟疾病相關, 在一些患有晚期失償末期HF、肥胖、突發性肺水腫(flash pulmonary edema)或右側AHF的患者可測得低值NP。有AF和/或腎功能異常,其NP數值較高。
AHF診斷流程
• 初步驗血檢驗包括肌鈣蛋白(troponin)、血清肌酐、電解質、血尿素氮或尿素、TSH、肝功能檢查及D-dimer(疑似肺栓塞);和procalcitonin (感染),動脈血氧分析(呼吸窘迫),以及lactate(低灌注的情況)。(註:procalcitonin降鈣素原可用於肺炎的診斷,數據 >0.2 μg/L 時,可能有使用抗生素治療的適應症。)
• 特定檢查包括冠狀動脈造影(疑似 ACS)和 CT(疑似肺栓塞)。
• 急性心衰診斷的NT-proBNP臨界值:
<55歲:> 450 pg/mL
55 -75 歲:> 900 pg/mL
> 75 歲> 1800 pg/mL
AHF臨床表現
AHF呈現四種主要的臨床表現,主要根據充血和/或外周血流灌注不足的原因所呈現出來不同的臨床表現。(參考表21)
四種臨床表現分別是:
1.急性失償心衰竭
2.急性肺水腫
3.孤立性右心室衰竭
4.心因性休克
各種急性心衰竭的臨床表現:
1.急性失償心衰竭(Acute decompensated heart failure, ADHF)
急性失償心衰竭 (ADHF) 是 AHF 最常見的形式,佔臨床表現的 50-70%。它發生在有HF病史和心臟功能異常,包括 RV 功能異常。與急性肺水腫表型不同,發作時程呈現漸進,主要變化是導致全身充血,液體滯留。
治療:
a. 使用環利尿劑,減少水份滯留。
b. 強心增壓劑(Norepinephrine):於周邊低灌注時使用。
c. 短暫使用機械式循環輔助(MCS):於周邊低灌注,器官受損時使用
c.腎臟替代療法(RRT: Renal replacement therapy):如果利尿劑無效或腎病末期時,可考慮使用RRT (Class IIa)
2.急性肺水腫
急性肺水腫診斷的臨床標準包括:
呼吸困難合併端坐呼吸、
呼吸衰竭(低血氧症-高碳酸血症)、
呼吸急促、
>25 次/分鐘和呼吸功增加。
治療:
a. 給予氧氣,持續氣道正壓通氣、非侵入性正壓通氣和/或高流量鼻管。
b. 給予靜脈利尿劑。
c. 如果收縮壓 (SBP) 高,可以給予靜脈血管擴張劑,以減少 LV 後負荷。在少數晚期 HF 病例中,急性肺水腫可能與低心輸出量有關,在這種情況下,需要使用強心劑(Inotropics)、血管加壓藥(vasopressors)和/或MCS 來恢復器官灌注。
3. 孤立性右心衰竭 (Solitary RV Failure)
a. RV 衰竭是由於 RV 和心房壓力增加以及全身充血。RV 衰竭也可能損害 LV 填充功能,最後導致心輸出量減少。
b. 利尿劑通常是治療靜脈充血的首選藥物。
c. Norepinephrine,強心劑、血管加壓劑:適用於低心輸出量和血流動力學不穩定。可能優先選用能降低心臟充填壓的強心劑, 如,levosimendan, phosphodiesterase type III inhibitors。
d. 由於強心劑可能會使動脈低血壓更嚴重,必要時,可以與norepinephrine合用。
4.心因性休克
心因性休克是由於原發性心臟功能異常導致心輸出量不足的症候群,包括危及生命的組織低灌注狀態,可導致多器官衰竭和死亡。
心因性休克的診斷要件:
灌注不足的臨床症狀:例如四肢冷汗、少尿、精神錯亂、頭暈、脈壓變窄、低灌注。血清肌酐升高、代謝性酸中毒和血清乳酸升高,反映出組織缺氧和細胞代謝改變導致器官功能障礙。低灌注並不常合併低血壓,因為可以通過代償性血管收縮(使用/不使用升壓劑)來維持血壓。
應儘早開始治療心因性休克:早期識別和治療潛在原因。
尋找病因(口訣:CHAMPIT):(see photo)
包括急性冠心症,高血壓急症,快速心律不整,嚴重心搏過慢,傳導阻滯,機械性原因(如,急性瓣膜返流,急性肺栓塞,感染,心肌炎,心包填塞)
嚴重休克病人則需要考慮將MCS(Class IIa)作為移植的過渡時期使用。
急性心衰竭的藥物治療:
利尿劑
靜脈利尿劑是AHF治療的基本。它們增加鈉和水份的排泄,適用於治療大多數AHF患者的體液過度負荷和充血。
a. Furosemide: 起始劑量為 20-40 mg,或靜脈推注 10-20 mg。Furosemide可以每天 2-3 次推注或連續輸注。由於給藥後,會有鈉滯留的可能性,因此不鼓勵每日單次推注給藥。連續輸注時,可使用負荷劑量以更早達到穩態。
b. 利尿劑治療開始後應立即評估利尿反應,並可通過在2或6小時後進行當時尿鈉含量(urine sport sodium) 和/或通過測量每小時尿量來評估。
c. 適當的利尿反應可以定義為2小時後,尿鈉(urine spot sodium) >50–70 mEq/L and/or
d. 前6小時尿量 >100–150 mL/h。
e. 如果利尿反應不足, 環利尿劑IV劑量可以加倍,並進一步評估利尿反應。
f. 如果利尿反應仍然不足,即使利尿劑劑量加倍,但每小時利尿量<100 mL,可以考慮同時使用其他作用於不同部位的利尿劑,即thiazides, metaolazone, acetazolamide。但需要仔細監測血清電解質和腎功能。
血管擴張劑
a. 靜脈血管擴張劑,如nitrate,可以擴張靜脈和動脈,因此減少靜脈返回心臟,充血減少,後負荷降低,增加心搏出量,因此緩解症狀。
b. Nitrate主要作用於靜脈,而nitroprusside則是動靜脈擴張。由於它們的作用機制,靜脈注射後,血管擴張劑可能比利尿劑更有效。急性肺水腫是由於後負荷增加和液體重新分配到肺部,而沒有周邊積液。
c. 當 SBP > 110 mmHg 時,可以考慮使用靜脈血管擴張劑來緩解AHF症狀。它們可以以低劑量開始並逐漸增加以達到臨床改善和血壓控制。應注意避免因前負荷和後負荷過度降低而導致的低血壓。因此,對於 LVH 和/或嚴重主動脈瓣狹窄的患者,應謹慎地使用。
強心升壓劑 (Inotropes)
a. 低心輸出量和低血壓患者的治療需要強心升壓劑(見表 22)。使用於左室收縮功能障礙、低心輸出量和低收縮壓(例如 <90 mmHg)導致重要器官灌注不良的情況。必須從低劑量開始謹慎使用,並在密切監測下逐漸增加。
b. Inotropes其是那些具有腎上腺素能機制的藥物,可引起竇性心動過速,增加 AF 患者的心室率,可能誘發心肌缺氧和心律異常,增加死亡率。
血管加壓藥(Vasopressors)
a. Norepinephrine具有顯著動脈收縮,適用於嚴重低血壓患者。主要目的是增加對重要器官的灌注。但會增加 LV 後負荷。因此,可以考慮同時併用Intropes + Norepisnephrine,特別是對於晚期 HF 和心因性休克的患者。
a. 休克患者第一線血管加壓藥的比較:Dopamine vs Norepinephrine,顯示在心因性休克患者Dopamine發生較多的心律不整,和死亡率。但低血容量或敗血性休克則沒有。
b. 在另一項前瞻性隨機試驗中,在急性 MI 引起的心因性休克患者中比較了Epinephrine vs Norepinephrine,由於頑固性心因性休克發生率較高,該研究提前終止。
c. Epinephrine會有較快的心率和乳酸中毒。儘管存在樣本量相對較小、追蹤時間短以及缺乏有關最大達到劑量的數據,但該研究表明Norepinephrine有較好的療效和安全性。這些數據與一項包括 2583 位心因性休克患者的綜合分析一致,顯示與Norepinephrine相比,心因性休克患者使用Epinephrine的死亡風險增加了三倍。因缺乏有關劑量、持續追蹤時間,和病因,使這些結果仍需進一步探討。
鴉片類製劑(Opoid)
a. Opoid類藥物可緩解呼吸困難和焦慮,在非侵入性正壓通氣期間用作為鎮靜劑,以改善患者的適應能力。 副作用包括噁心、低血壓、心搏過緩和呼吸抑制。
b. Morphine給藥與會使機械通氣頻率更多、住院時間延長、重症監護病房入院次數增加和死亡率增加。因此,不推薦在AHF中常規使用opoid類藥物。嚴重頑固性疼痛或焦慮治療的情況下,亦可考慮使用opoid類藥物。
c. SBP <90 mmHg時,勿用Morphine.
d. Morphine會抑制呼吸,使用時特別注意呼吸狀況及保持呼吸道通暢。
Digoxin
a. AF患者使用了乙型阻斷劑,但仍有心室心率過快(AF with RVR) (>110 b.p.m.) ,可考慮使用Digoxin。
b. 如果未曾使用過Digoxin,可以靜脈推注 0.25–0.5 mg。
對於CKD或影響Digoxin代謝的其他因素(包括其他藥物)和/或老年人,維持劑量可能難以理論上估計,應檢查血清Digoxin level。
血栓栓塞預防
a. 推薦使用肝素(例如低分子量肝素)或其他抗凝劑預防血栓栓塞。
c. 若正服用服抗凝劑或禁忌,則不需使用肝素。
短期機械式循環輔助(MCS)
a. 心因性休克可能需要短期 MCS 以增加心輸出量和維持器官灌注。
b. 短期 MCS 可用作恢復前(BTR, bridge to recover),治療策略決定前(是否繼續積極治療或視為無效醫療, BTD, Bridge to decision) 暫時過渡期的使用。臨床研究證據仍然很少。因此,不支持在心因性休克患者中未經選擇地使用 MCS。
c. 心因性休克 II (IABP-SHOCK-II) 研究中的IABP-SHOCK-II顯示,主動脈內球泵浦 (IABP) 和合適藥物治療之比較,於心因性休克患者接受早期血管再灌注的急性 MI 後之休克中,30天和長期死亡率沒有差異。根據這些結果,不推薦 IABP常規用於 MI後的心因性休克(Class III)。然而,其他非ACS引起的心因性休克,對藥物治療無效,IABP作為BTD、BTR ,仍有幫助(Class IIb)。
d. 在小型隨機試驗和傾向匹配分析中將其他短期 MCS 與 IABP 進行了比較,但結果不確定。ECMO與 IABP或 MT進行比較的RCT亦無確定結果。
e. 一項僅包括觀察性研究的綜合分析顯示,與對照組相比,接受靜脈-動脈 (VA-ECMO) 治療的心因性休克或心臟驟停患者的預後良好。 VA-ECMO 也可用於治療暴發性心肌炎和其他導致嚴重心因性的疾病。
f. 根據心肌功能異常和/或合併二尖瓣或主動脈瓣閉鎖不全的嚴重程度,VA-ECMO 可能會增加 LV 後負荷,同時增加 LV 舒張末期壓力和肺充血。在這些情況下,可以通過經中隔/心室心尖通氣口或使用解除LV 負荷(例如 Impella 裝置) 。
本文出處:
https://reurl.cc/VEy9Gn
Ref:
European Heart Journal (2021) 00, 1-128
https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehab368/6358045#292214341
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◎「麵包美味訣竅」:一起享用吧!以「高溫短時間」回烤麵包就對了
★做菜如何更輕鬆自在,答案就在這85則料理細節裡
\食材選購有方法,怎麼挑才可靠/
→蘿蔔全年有,最美味季節在冬天
→不同部位口感不同,肉類怎麼買最適合?
→橄欖油價格落差大,買貴的就好了?
\一定要學!不浪費的食材保存術/
→奶油易吸味,錫箔紙保存是關鍵
→沾濕的廚房紙巾,讓薑不再乾癟癟
→不適合放進冰箱的蔬果,有哪些?
\簡單有效、讓家人讚不絕口的調理技巧/
→切工影響口味,做對了才好吃
→雞排表面煎上色,裡頭卻還是生的?
→燙青菜好無聊,怎麼做更美味?
\讓你事半功倍的工具選擇與清潔/
→砧板清潔術,這樣洗不留腥味
→菜刀選得對,做起菜來更順手
→提不起勁做飯時,你可以這麼做!
名人推薦
Liz 高琹雯/美食作家、Taster 美食加創辦人
比才/《家酒場》作者
番紅花/飲食作家
楊佳齡Léa/《飲食宅記》作者、料理老師
葉怡蘭/飲食生活作家、「Yilan美食生活玩家」網站創辦人
嘖嘖的料理手帳
蘿潔塔/蘿潔塔的廚房
——愛下廚推薦
日本讀者強力好評
★感謝有元老師的書,讓我能夠挺起胸膛面對料理!……我家今晚的味噌湯就用上了書中「在味噌湯中加入千六本切法的蘿蔔」,在湯中口感細緻軟嫩的蘿蔔獲得了家人的一致好評!──*fraises*
★書中介紹的蔬菜保存技巧與簡單食譜真的很棒,好喜歡有元老師讓廚房簡潔清爽的技巧!──おちゃづけ
★很感謝書中傳授的料理基礎中的基礎。不論是找時間預先準備、基本調味料的使用(鹽、醬油、醋、味噌、酒、糖和味醂)、鹽與油是好東西、葉菜類汆燙時間要短、菜刀的選擇方法(三德刀和小菜刀)、確保廚房的作業空間等。絕對是一本你會想買的書!──ぷらんつ
前言 讓下廚成為開心、輕鬆的事
Q01天天都得忙著料理三餐,怎麼樣才能輕鬆做菜?
Q02每次做晚餐都會手忙腳亂,如何改善?
Q03對於調味實在沒有自信
第一章 挑選.採買
Q04蘿蔔全年都買得到,最美味的季節是何時?
Q05製作蘿蔔泥,需要先削皮再磨泥嗎?
Q06為什麼同一種蔬菜,有時削皮,有時不削皮?
Q07常聽到時令蔬菜,但我總是搞不太懂
Q08哪些食材有明顯差異,一定要「當季」才美味
Q09我沒有買過蜆仔,可以用處理海瓜子的方式來進行嗎?
Q10「新」的高麗菜和洋蔥,與一般的高麗菜和洋蔥,有何不同?
Q11挑選好吃的番茄,有什麼祕訣?
Q12菠菜和小松菜,是同一類蔬菜嗎?
Q13馬鈴薯的種類繁多,該怎麼挑選才好?
Q14什麼時候的蘋果最好吃呢?
Q15高麗菜和白菜,是不是買一整顆比較好?
Q16買了一大顆或一整株蔬菜,我也沒信心能用完
Q17買了整顆的高麗菜,卻不會剝下完整的葉片
Q18因為沒自信能好好用完一大顆白菜,經常就放棄了
Q19蒟蒻的種類各式各樣,每一種的美味也各有不同嗎?
Q20想在日常飲食中攝取海藻,卻總是找不到機會
Q21好吃的海苔,挑選原則是什麼?
Q22食譜中的「豬肩里肌肉」,可以用其他部位代替嗎?
Q23雞肉的每個部位,有什麼不同?
Q24基本調味料,該準備哪些才足夠?
Q25高品質調味料所費不貲,分批添購該以什麼為優先?
Q26麻油有顏色深淺之分,兩者究竟有何差別?
Q27市售橄欖油的價格落差大,為什麼?
Q28食譜上標示「味醂」的地方,可以用砂糖加酒代替嗎?
Q29食譜上標示的「白酒」,可以用日本酒代替嗎?
第二章 保存
Q30可以久放的蔬菜和很快壞掉的蔬菜,差別在哪裡?
Q31菇類的保存方法,是什麼?
Q32乾燥蔬菜,在室內也能做嗎?
Q33根莖類蔬菜要放冰箱,還是常溫下保存就可以了?
Q34帶土的蔬菜,要在常溫下保存嗎?
Q35不建議放冰箱的蔬菜,有哪些?
Q36小黃瓜、青椒等夏季蔬菜,是否要放進冰箱保存?
Q37蔬菜放進冰箱會不小心結凍,怎麼辦?
Q38水果要放進冰箱保存嗎?
Q39蔬菜只要外表沒有損傷,是不是就都還能吃?
Q40燙熟的青菜,該怎麼保存呢?
Q41調味料要怎麼保存呢?
Q42買了一整塊奶油,如何妥善保存?
Q43沒用完的小魚乾,該怎麼保存才好呢?
Q44沒用完的薑一下子就乾掉,變得乾癟癟
Q45買回來的麵包如何處置,才能維持美味呢?
Q46用保鮮膜包食物時,有什麼訣竅嗎?
第三章 調理
Q47燙青菜要好吃,祕訣是什麼?
Q48燙青菜該在什麼時機撈起來呢?
Q49青菜在燙之前需要泡水嗎?
Q50蔬菜燙熟後,是不是要泡水比較好?
Q51燙青菜有什麼推薦的吃法嗎?
Q52除了浸高湯之外,還有什麼簡單又美味的燙青菜吃法?
Q53蔬菜該從冷水開始煮,還是用沸水煮即可?
Q54牛蒡的皮該洗到多乾淨呢?
Q55蔬菜切完之後要泡水,為什麼?
Q56薑在使用前需要削皮嗎?
Q57在做不同料理時,同一種蔬菜的切法為什麼不一樣?
Q58每次高麗菜絲都切得太粗,怎麼辦?
Q59油豆皮在使用前,是不是一定要去油才好?
Q60大蒜下鍋爆香時,一不小心都會燒焦
Q61炒青菜有時候口感太硬,有時候卻炒得軟趴趴
Q62炒麵時經常會溢出平底鍋,不知該如何改善?
Q63每次買青椒都用不完,有沒有建議的料理?
Q64如何在食材上均勻撒鹽呢?我老是失敗
Q65為什麼魚在撒鹽之後要靜置一下?肉類也需要靜置嗎?
Q66雞胸肉該怎麼調理,才能輕鬆又好吃呢?
Q67明明雞排表面已經煎到上色,裡頭卻還是生的?
Q68一整尾的墨魚該怎麼調理?
Q69油炸食物時,該怎麼判斷油溫呢?
Q70炸豬排裡頭有沒有熟透,真的很難判斷
Q71油炸料理總是不成功。不是麵衣剝落,就是無法炸得酥脆
Q72在家往往只會做肉類料理,可以教我簡單的魚類料理嗎?
Q73製作蛋花湯時,常常都會變得混濁
Q74味噌湯的「最佳狀態」,如何判定?
Q75經常想不出便當菜,很容易就倚賴冷凍食品
Q76如何在忙碌的早上,做一頓不費時又營養均衡的早餐?
Q77不用靠市售醬汁,也能迅速完成義大利麵?
第四章 工具與清理
Q78挑選菜刀有技巧,怎麼選才好呢?
Q79想讓下廚更方便,什麼調理工具是必備的?
Q80鬃刷及海綿,如何常保清潔呢?
Q81砧板的清潔維護,該怎麼做才是對的?
Q82做完菜收拾清理好麻煩,有提升效率的祕訣嗎?
Q83提不起勁做飯時,該怎麼辦呢?
Q84家裡廚房又小又窄,怎麼做才能變得比較順手?
Q85廚房裡的工具、調味料和食材,經常搞不清楚收到哪裡去
作者簡介
有元葉子
料理研究專家。過去是帶大三個女兒的家庭主婦,因為為家人做的料理大受好評而走上料理研究家之路。不僅善用食材製作簡單美味的料理,具有風格的品味生活,以及開朗的人生觀都受到各個年齡層的熱情支持。與廠商合作開發出的廚具品牌「la base」以簡單好用與機能美感著稱,更有不少忠實消費者;其開設的生活選品店「shop281」也廣受好評。
著作《料理就從尋找食材開始》榮獲「世界最佳食譜書」飲食紀行組的大獎。其他還有像是《料理研究家的餐桌生活學》、《沒有人教過的料理祕訣》、《隨手做好常備菜》、《有元葉子的野菜教室》、《不靠食譜就能做好菜》等作品。
www.arimotoyoko.com/
譯者簡介
葉韋利 Lica Yeh
1974年出生。專職主婦譯者。
喜歡吃也喜歡做菜。熱愛翻譯飲食類書籍。
譯有:《圖解壽司辭典》、《料理研究家的餐桌生活學》、《神田魂:日本料理精髓的思考》等。
FB專頁「譯者葉韋利工作筆記」:www.facebook.com/licaworks
譯者葉韋利工作筆記部落格:licawork.blogspot.com/
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三焦經循行部位 在 林子民中医师 Youtube 的最佳貼文
针灸美容|瘦臉變年輕|中醫美容|針灸美容|美颜针
"美麗是女人一生的事業" , 其實不只女性朋友重視外在的形象 , 多項研究都指出 , 擁有姣好面貌並穿搭合宜的人群比較能夠強化自身競爭力 , 也能取得良好的人際關係 , 所以有越來越多的男士也開始注重面子問題了 . 妝扮保養是最基礎的美容方式 , 更有追求速成者選擇採用整形手術來變臉 , 但是注射、麻醉、填充物與外科手術 , 可因個人體質、醫療場所與術後照護等變數 , 或會出現意料之外的副作用和傷害 , 造成心理陰影與一輩子的遺憾 . 因此 , 相對天然的針灸美容也漸漸成為愛美人士的新選項 .
针灸的疗效是中西方医学都给予肯定的,世界卫生组织更在1996年的时候公布了针灸可以治疗和缓解64种症状的说明文,那么针灸是如何达到美容的效果呢?从现代医学的观察,针灸颜面的局部刺激可以强化表浅肌肉腱膜系统,增加皮肤胶原蛋白和弹力素的产生,藉以消除皱纹、缩小毛孔、提升锁水保湿能力和减少脸部的赘肉,最后达到拉提的小V脸效果。针灸刺激脸部特定部位可以调整淋巴与血液循环,补充皮肤各层组织足够的营养和氧气,并且促进老旧废物的代谢,对于痘疮斑点、黑眼圈及眼袋具有良好的改善作用。
中医著名经典《灵枢》提及:“十二经脉,三百六十五络,其血气皆上于面,而走空窍,其气之津液,皆上熏于面” 。说明了充足的气血津液透过经络系统,让人们能够拥有好脸色。遗憾的是,对于正常的女性生理历程,《素问》也有讲到:“女子七岁,肾气盛‥‥‥五七,阳明脉衰,面始焦,发始堕;六七,三阳脉衰于上,面皆焦,发始白” 。意思是说女性35岁,脸色开始变得黯淡,肌肤失去弹性;到了42岁每况愈下,脸色完全黯淡并伴有焦黄,而残存的头发也开始变白了。
针灸能够激发经络气血的运行,活化上述包含阳明脉在内的三阳脉,藉以濡养脸部肌肤,发挥润泽美颜的作用。另外,针灸美容采用的针具较一般针灸身体的针具还要细,可以减少治疗过程的疼痛。如果搭配中医师专用的针灸辅具,甚至达到无痛针灸的效果,让害怕针灸的民众也能够享受到针灸美容的好处,拥有光彩自信的生活。
針灸美容預約
whatsapp : 016-9175256
TEL : +603 8011 1142
章節
0:00 針灸美容簡介
0:43 中醫從年齡氣血的盛衰來理解針灸美容的作用
1:52 韓國醫學美容從膠原蛋白的變化來切入針灸美容的效果
2:30 世界衛生組織對針灸的肯定
2:51 拔罐與針灸的不同稱呼
3:08 針灸美容的照片展示
3:40 臉部針灸較一般身體針灸使用的針具短細 , 可以減少疼痛
3:58 美顏針的效果展示
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